全面解读甲状腺
治疗，科普解答疑问（如果需要解答疑问请附上检查哦，不要盲目猜测）
一：在最新一期《CA CANCER J CLIN》(CA:acancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了美国癌症统计数据，其中，女性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤为令人关注。
二：甲状腺癌病因：•甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：
（1）放射线照射的致癌作用：
（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。
（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。
（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。
发病机制由于很复杂就不讲了，因为都是英文。
三：甲状腺癌的分类：•1.乳头状癌•2.滤泡状腺癌•3.未分化癌•4.髓样癌

1-乳头状癌：•约占成人甲状腺癌的60％和儿童甲状腺癌的全部，多见于30~45岁女性，恶性程度低，约80％肿瘤为多中心性，较早出现颈部淋巴转移，预后较好。
2- Hürthle细胞癌：
也被称为嗜酸性细胞癌，是滤泡性甲状腺癌的一种变异，且与滤泡状癌预后类似。•156 Hürthle细胞癌的处理与滤泡状癌基本相同，除了以下几点：（1）经常发生区域淋巴结转移• （2）Hürthle细胞癌转移灶很少发生碘浓聚。
3-髓样癌：来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞），细胞呈巢状或囊状，呈未分化状，瘤内可有淀粉样物沉积。
4-未分化癌：•约占15％，多见于70岁左右老年人，发展迅速，约50％早期便有颈淋巴结转移，高度恶性，预后很差。
四：甲状腺癌的症状与体征：•1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平是各型甲状腺癌的共同表现。
2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。
•甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动。
3.压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可声音嘶哑。颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结该处可摸到肿大淋巴结。
五：病理表现：（各种甲状腺癌）
（1）乳头状腺癌•最常见，约占甲状腺癌的60%～70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。
（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。
（3）髓样癌本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。• 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。
（4）未分化癌未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。• 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。
六：ATA及NCCN指南的推荐：
•ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。
•而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查及13’I显像是甲状腺结节评估的综合依据。
•细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的重要手段。
细针抽吸细胞学检查 (FNA)

细针穿刺结果的分类：•细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质的最佳选择。•美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。
对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。
六：实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能状态及评估恶性可能性的方法：•研究发现，TSH水平越高，患分化型甲状腺癌的风险也越高。•若TSH水平低，应行131 I显像并重视其中的温结节和冷结节。



TNM Staging For Thyroid carcinoma：（甲癌TNM分期）：
Tx 原发肿瘤无法测定•T0 未发现原发肿瘤•
T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤2㎝•
T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≤1㎝•T1b 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥ 1且≤2㎝
T2 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥2㎝且≤4㎝
T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径≥4㎝
T4a 中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食管或喉返神经•T4b 重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜或包绕颈动脉或纵膈血管•All anaplastic carcinomas areconsidered T4 tumors .
Regional lymph nodes(N) 区域淋巴结:
•Nx 区域淋巴结无法评估
•N0 无区域淋巴结转移•N1 区域淋巴结转移
•N1a 转移至Ⅳ区（气管前，气管及喉前/delphian淋巴结）
•N1b 肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或上纵膈淋巴结。
七：甲状腺癌的治疗：一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗
八：如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术切除术式？？
答：需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。
分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式主要包括：全/次全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。•全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存。次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留<1g的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织。
全/次全甲状腺切除术可为DTC患者带来下述益处：•①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；③利于术后131I治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危DTC患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。
手术后行131I治疗的DTC患者，如何评估肿瘤是否临床治愈？？
•手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”：
①没有肿瘤存在的临床证据。 •
②没有肿瘤存在的影像学证据。 •
③清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。 •
④TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为Tg<1ng/mL）。
九：

所有甲状腺癌作全甲状腺切除的患者要终生服用甲状腺素，以防甲状腺功能减退和抑制TSH增高。
•TSH是一种致癌因子，可以刺激分化型甲状腺癌的生长。服用适量的甲状腺素不但是替代治疗，而且有积极的防治意义
TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。
尽管目前尚无精确的血清TSH数值，但指南推荐以下标准：
(1)有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于0.1mU／L以下；
（ 2)低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常(化验有异常但影像学无异常)的患者维持TSH于0.1—0.5mU／L；
(3)低危且无残余病灶患者维持TSH于正常范围的低限。复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围。同时，长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素D。